本人                    為申請臺中市魚苗增殖放流許可，依據「水產動物增殖放流限制及應遵行事項」規定，已確認魚苗供應廠商提供之魚苗健康無病毒害，經檢驗無硝基呋喃類、孔雀綠及氯黴素等藥物殘留，茲切結所提供相關檢驗報告文件屬實，無造假等情事。

以上陳述如有不實，願負相關法律責任及衍伸費用。

     此      致

臺中市海岸資源漁業發展所

 立切結書人(代表人)：                  　　　　（簽章）

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